Пролапс тазовых органов – это смещение тазовых органов в просвет влагалища или за его пределы.

В зависимости от уровня повреждения поддерживающего аппарата органов малого таза, выделяют следующие локализации пролапса: опущение стенок влагалища (передней и задней), матки, купола влагалища после гистерэктомии, промежностную грыжу. В зависимости от того, какой орган выполняет грыжевой мешок, образованный влагалищной стенкой, принято выделять гистероцеле, цистоцеле, уретроцеле, ректоцеле, энтероцеле. С клинических позиций опущение тазовых органов можно разделить на простое и осложненное. Осложненным называется такое опущение, которое приводит к нарушению функции органов, например, недержанию мочи.

Таблица 1.

Ориентиры для количественного описания пролапса

Количественная классификация (POP-Q, 1996) разработана международной группой исследователей, утверждена и рекомендована к практическому применению Международным обществом по удержанию мочи (ICS). В соответствии с данной классификацией, следует оценивать расположение определенных точек на стенках влагалища и шейки матки во время натуживания относительно плоскости гименального кольца (указывают в сантиметрах) (табл. 1).

Определение стадии пролапса зависит от положения наиболее нисходящей точки (передней, задней стенки влагалища, шейки матки или купола влагалища) относительно плоскости гименального кольца (табл. 2).

Следует использовать термины «опущение передней/задней стенки влагалища» и не рекомендуется употреблять термины «цистоцеле», «ректоцеле», «энтероцеле» в описании гинекологического статуса и в формулировке диагноза до тех пор, пока прилегающий орган не будет идентифицирован дополнительными методами обследования или интраоперационно.

Таблица 2 .

Стадии пролапса гениталий

В связи с бессимптомным течением, ранние стадии пролапса выявляются не всегда. Тем не менее, 10–20% гинекологических операций производится по поводу пролапса гениталий и недержания мочи. В среднем риск данных вмешательств в течение жизни составляет 5–11%. После перенесенной гистерэктомии частота опущения купола влагалища может достигать 43%, а рецидивы после хирургического лечения пролапса наступают приблизительно в 30% случаев. Опущение тазовых органов у женщин имеет тесную этиопатогенетическую связь со стрессовым недержанием мочи; сочетание данных видов патологии наблюдается в 60% случаев. Это следует иметь в виду при обследовании пациенток и выборе метода лечения.

Этиология и патогенез

Приведенная ниже классификация (Bump R.C., 1997) в наибольшей степени отражает степень взаимодействия различных этиологических факторов, которые в конечном итоге приводят к декомпенсации анатомических и функциональных нарушений тазового дна.

1. Предрасполагающие факторы:

• наследственность;
• расовый фактор;
• социально-культурологические особенности;
• неврологический статус;
• анатомические особенности;
• состояние соединительной ткани (коллагеновый статус).

2. Инициирующие факторы:

• роды (количество, осложнения, вес детей, акушерские пособия и операции);
• хирургические вмешательства;
• повреждения тазовых нервов и мышц;
• радиация.

3.    Производящие факторы:

• дисфункции кишечника;
• повышенный уровень физической активности;
• избыток массы тела;
• обструктивные заболевания легких.

4.    Факторы декомпенсации:

• пожилой и старческий возраст;
• менопауза;
• психический статус.

Функция поддерживающего аппарата малого таза сводится к активному и пассивному противодействию силе тяжести и повышенному внутрибрюшному давлению. Активный компонент противодействия обеспечивается постоянным тонусом мышц тазового дна в сочетании с их рефлекторным сокращением при кашле, смехе, натуживании и т.п. Пассивный компонент связан с прочными соединительнотканными структурами – производными тазовой фасции.

В поддерживающем аппарате малого таза можно условно выделить три уровня (DeLancey J.O.L., 1999). В зависимости от того, на каком уровне происходит повреждение, формируется та или иная клинико-анатомическая форма пролапса (табл. 3).

Таблица 3

Поддерживающий аппарат малого таза и клинико-анатомическая форма пролапса

В норме влагалищная часть шейки матки находится выше спинальной линии костного таза.

Опущением матки называется смещение матки вниз, при этом влагалищная часть шейки матки находится ниже спинальной линии костного таза, но не выходит за пределы половой щели.

Неполное выпадение матки характеризуется тем, что шейка матки выходит из половой щели, но тело матки находится в малом тазу.

При полном выпадении матка (шейка и тело) выходит за пределы половой щели вместе со стенками влагалища.

Вместе с передней стенкой влагалища выпадает часть мочевого пузыря (cystocele).

Опущение и выпадение задней стенки влагалища сопровождается опущением и выпадением передней стенки прямой кишки (rectocele).

Диагностика

Обследование всегда должно начинаться с выяснения жалоб и тщательного сбора анамнеза. Пациентку может беспокоить ощущение тяжести или инородного тела в области промежности, боли внизу живота, затруднение и боль при половой жизни. Изменение анатомических соотношений в малом тазу приводит к дисфункции внутренних органов. Так, при опущении передней влагалищной стенки нередко наблюдается недержание мочи, а при выраженном опущении – затрудненное мочеиспускание. Опущение задней влагалищной стенки у 75% больных сопровождается запорами. Больные могут предъявлять жалобы на чувство неполного опорожнения прямой кишки, недержание газов или стула. Некоторые больные вынуждены самостоятельно вправлять стенки влагалища для того, чтобы осуществить мочеиспускание или дефекацию. История заболевания должна отражать длительность существования пролапса, время его появления и связь с возможными этиологическими факторами (тяжелая физическая работа, занятия спортом, обструктивные заболевания легких, количество и особенности течения родов и т.п.), предшествующее консервативное или хирургическое лечение по поводу пролапса или недержания мочи, прочие оперативные вмешательства на органах малого таза. У больных с пролапсом тазовых органов могут выявляться признаки и заболевания, указывающие на системную несостоятельность соединительной ткани. К ним относятся варикозная болезнь, врожденные пороки сердца, гиперэластоз кожи, гипермобильность суставов, высокая степень миопии, сколиоз позвоночника, грыжи, спланхноптоз, пролапс гениталий и грыжи у родственников первой линии.

Объективное исследование у больных с пролапсом тазовых органов играет важнейшую роль в установлении диагноза. Исследование проводится в тех же условиях, что и обычный гинекологический осмотр. Сначала оценивается состояние промежности, наружных половых органов, наличие или отсутствие опущения в покое. Затем пациентку просят потужиться, добиваясь максимально выраженного опущения. Если жалобы пациентки и результаты объективного осмотра не совпадают, осмотр проводится дополнительно в положении стоя.

На основании измерений определяют локализацию и стадию пролапса. При наличии опущения передней стенки влагалища, уже во время объективного исследования возможно дифференцировать Центральный и латеральный дефект перивезикальной фасции, руководствуясь формой влагалища и наличием складок слизистой оболочки. Однако в большинстве случаев оба дефекта сочетаются.

Если больная жалуется на недержание мочи, необходимо тщательное обследование. У женщин, имеющих III и, особенно, IV стадию пролапса, удержание мочи может обеспечиваться за счет так называемого «клапанного механизма». Поэтому у таких больных, независимо от наличия или отсутствия жалоб, необходимо исцеловать функцию уретры во время репозиции пролапса. Если натуживание или кашель приводит к подтеканию мочи, то это может свидетельствовать о скрытой недостаточности сфинктерного аппарата уретры.

Степень смещения вперед ректовагинальной перегородки и состояние сухожильного центра промежности оценивается при ректовагинальном исследовании. Оно также позволяет в большинстве случаев выявить энтероцеле.

Состояние мышц тазового дна имеет принципиальное значение для выбора последующей лечебной тактики. Оптимальной является способность к произвольному сокращению мышц тазового дна, как без одновременного напряжения мышц передней брюшной стенки, так и содружественно с ними. При натуживании происходит смещение промежности вниз и кзади, а при сокращении тазовых мышц - вверх и кпереди. С помощью пальпации мышц, окружающих генитальный хиатус, условно можно судить об их толщине и силе сокращения. Могут применяться различные методики количественного измерения силы сокращения мышц.

В большинстве случаев объективное исследование и тщательный сбор анамнеза позволяют установить правильный диагноз и выработать тактику лечения пациентки. Дополнительные методы исследования при опущении тазовых органов назначаются в случае нарушения их функции, а также при подозрении на сопутствующие неврологические, гинекологические, урологические или проктологические заболевания. К дополнительным инструментальным методам относят УЗИ, комплексное уродинамическое исследование, электромиографию, дефектографию, МРТ и др.

Тактика ведения

Основным методом лечения опущений тазовых органов считается хирургический. К консервативным методам можно отнести изменение образа жизни (правильное питание, снижение физических нагрузок и т.п.), заместительную гормональную терапию при дефиците эстрогенов, применение влагалищных пессариев, тренировку мышц тазового дна. Следует отметить, что применение влагалищных пессариев малоэффективно. Остальные методы должны использоваться по показаниям в комплексе с другими лечебными мероприятиями, в том числе для закрепления результатов хирургического лечения. Показаниями к оперативному лечению являются жалобы пациентки, свидетельствующие о функциональных нарушениях со стороны тазовых органов (недержание мочи, газов и стула), и выраженные анатомические дефекты. Целью хирургического лечения является восстановление анатомических соотношений в малом тазу, устранение недостаточности мышц тазового дна и функциональных расстройств со стороны внутренних органов, улучшение качества жизни.

Существует два основных хирургических доступа: влагалишный и трансабдоминальный. Применяются также малоинвазивные (лапароскопические) методы коррекции опущения.  Выбор доступ и вида операции проводится индивидуально, на основании результатов комплексного обследования и с учетом основной цели лечения, возраста и состояния пациентки. Нередко одна операция включает несколько этапов.

Наиболее распространенные виды оперативных вмешательств

1. Передняя колпоррафия. Может быть дополнена субуретральной пликацией (Kelly), ушиванием паравагинального дефекта, наложением проленовой сетки («Mesh-пластика цистоцеле»),
2. Задняя кольпоррафия и леваторопластика. Может быть дополнена наложением проленовой сетки («Mesh-пластика ректоцеле») и сфинктеропластикой.
3. Влагалищная гистерэктомия. Выполняется как базовая операция при опущении или выпадении матки у женщин в постменопаузе, а до наступления менопаузы – при наличии дополнительных показаний для удаления матки.
4. Сакрокольпопексия. Выполняется при выпадении купола влагалища. Предусматривает фиксацию купола влагалища к передней продольной связке крестца с помощью синтетической сетки.
5. Кульдопластика. Операция, направленная на устранение энтероцеле. Помимо влагалищных методик (McCall), существуют различные модификации абдоминальных операций (Moschowits, Halban и др.).
6. Операции у женщин, желающих сохранить детородную или менструальную функцию. Основные два типа операций – это сакрогистеропексия и Манчестерская операция. Следует отметить, что последняя часто приводит к бесплодию и значительно повышает риск невынашивания беременности. Поэтому Манчестерскую операцию следует выполнять только у женщин, имеющих небольшую степень опущения матки, но выраженную элонгацию ее шейки и опущение стенок влагалища. В остальных случаях, по всей видимости, предпочтение следует отдавать сакрогистеропексии.

Клинические примеры

1. Больная 80 лет. Жалобы на тянущие боли внизу живота, затрудненное мочеиспускание, выпячивание опухоли из половой щели. Поступила по поводу полного выпадения влагалища и матки, рака влагалища II стадии. Опухоль размером 2,5х3 см локализовалась в нижней трети влагалища между ее слизистой и уретрой.

Произведена операция репозиции матки. Матку установили в полость живота, вправление осуществили через инверсионное кольцо круглых, боковых, крестцово-маточных связок через абдоминальный доступ.

Проведена внутриполостная гамма-терапия, суммарная очаговая доза на расстоянии 2 см от слизистой влагалища, соответствующем центру опухолевого узла, - 48 Гр. Достигнуто клиническое излечение.

2. Больная 71г. Обратилась с жалобами на чувство дискомфорта внизу живота, затруднение при ходьбе. При наружном осмотре имеется опухолевидное образование, включающее тело матки и стенки влагалища, с дефектом слизистой оболочки шейки матки размерами 2х3 см. Диагностирован рак шейки матки I стадии. ПГИ-плоскоклеточный рак. Выполнены операция Вертгейма равномерное облучение таза на гамма – терапевтической установке в дозе 30 Гр.

3. Больная С, 24 лет. По поводу рака шейки матки I стадии осуществлена вагинальная гистерэктомия. При гистологическом исследовании обнаружен плоскоклеточный рак с инвазией 6 мм, диаметр опухоли 7 мм. После двух лет субъективного благополучия появились кро­вянистые выделения, а при гинекологическом исследовании диагностиро­ван рецидив на задней стенке верхней трети влагалища с инфильтрацией влагалищно-прямокишечной перегородки, беспокоили боли в левом бедре.

Выполнены расширенная вагинэктомия, двусторонняя овариэктомия и подвздошная лимфаденэктомия. При гистологическом исследовании вы явлен плоскоклеточный рак, инфильтрирующий все слои влагалища, с метастазами в один из левых запирательных лимфатических узлов. После операции проведен курс дистанционного облучения на аппарате ЛУЭ-25 в тормозном режиме, 50 Гр на точку В слева, 40 Гр — справа. В дальней­шем планируется проведение полихимиотерапии по схеме САР.

4. Больная Б., 63 лет. Поступила в НИИ онкологии по поводу рака шей­ки матки, развившегося на тотально выпавшей матке.

Гинекологический статус: половая щель зияет. Передняя стенка пря­мой кишки и шейки матки находится вне половой щели. Ректовагиналь-ная перегородка перерастянута. Имеется опущение задней губы шейки матки, слизистая ее атрофична. На задней губе шейки матки у наружного отверстия шеечного канала выявлен участок изъязвления и гиперемии.

При вагинальном и ректовагинальном исследованиях обнаружено, что шейка матки удлинена, тело матки обычных размеров, придатки не опре­деляются, параметральные отделы не инфильтрированы.

При биопсии из изъязвленного участка на шейке матки выявлен инт-раэпителиальный рак с началом микроинвазивного роста.

Диагноз: микрокарцинома шейки матки на тотально выпавшей матке с опущением задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки.

В связи с начальной формой рака назначен курс внутриполостной гамма-терапии в щадящем режиме на аппарате АГАТ-В в суммарной дозе 30 Гр.

Лечение осложнилось появлением трофической язвы на опущенной задней стенке влагалища и передней стенке прямой кишки. На втором го­ду после лучевой терапии к процессу присоединился лучевой цистит, ко­торый так же, как и язва влагалища, не корригировался никакими препа­ратами на протяжении 11 лет.

Больная до настоящего времени остается тяжелым инвалидом. Она четыре раза находилась на стационарном лечении, 17 раз посетила поли­клиническое отделение института. Однако избавить ее от имеющегося лу­чевого осложнения не представилось возможным.

Что такое правильное положение половых органов?

У здоровой половозрелой женщины, если она стоит вертикально, типичным считается следующее положение половых органов:

• матка находится в самом центре малого таза, на одинаковом расстоянии от его боковых стенок, симфиза и крестца;

• матка наклонена несколько кпереди, ее дно направлено к передней брюшной стенке, изгиб между телом и шейкой матки образует тупой угол, открытый кпереди;

• влагалище располагается в полости малого таза, снаружи и спереди как бы направляясь косо вверх, а кзади — к шейке матки;

• придатки находятся сбоку и несколько сзади от матки.

Связочный аппарат внутренних половых органов

• Подвешивающий (круглые связки матки, широкие связки матки, собственная связка яичника, подвешивающая связка яичника)
• Фиксирующий (закрепляющий) крестцово-маточные связки, кардинальные связки, лобково-пузырные связки, маточно-пузырные связки 
• Поддерживающий аппарат (мышцы, фасции) нижний, средний, внутренний слои мышц, пузырно-влагалищная перегородка, прямокишечно-влагалищная перегородка, плотная соединительная ткань у боковых стенок влагалища

Как обеспечивается типичность положения половых органов?

Правильное положение женских половых органов обеспечивают следующие факторы:

• правильное развитие и функционирование поддерживающего аппарата

• согласованность деятельности брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна, определяющая нормальное внутрибрюшное давление.

Неправильное положение половых органов — это стойкие их отклонения от нормального положения, обычно сопровождающиеся патологическими явлениями.

Причинами неправильного положения могут быть :

Опухоли

травмы

воспалительные процессы в организме

патологические либо многократные роды

тяжелый физический труд

 дистрофия организма

 половой инфантилизм

Виды неправильных положений половых органов

• 1. Смещение по вертикальной оси

Вверх, вниз - поднятие, опущение и выпадение, выворот

Вокруг – поворот, перекручивание

• 2. Смещение по горизонтальной оси

Смещение всей матки (antepositio, retropositio, dextropositio, sinistropositio)

Неправильные наклонения матки (retroversio, dextroversio, sinistroversio)

Патологический перегиб матки (retroflexio, hyperanteflexio

Различают следующие виды неправильных положений половых органов

• смещение всей матки в полости таза — кпереди, кзади, влево, вправо;

• патологические наклонения матки, при которых ее тело смещается в одну сторону, а шейка — в другую;

• перегиб тела матки относительно шейки;

• приподнятие, опущение, выпадение матки;

• поворот, перекручивание, выворот матки.

Гиперантефлексия (патологическая антефлексия матки)

Ненормальный перегиб матки кпереди, вследствие чего между телом матки и шейкой матки образуется острый угол.

Основными проявлениями этого состояния являются нарушения менструального цикла), бесплодие. Диагноз ставится на основании гинекологического осмотра — определяются резко отклоненная кпереди, нормальных размеров матка, уплощение влагалищных сводов.

Лечение этой патологии заключается в устранении причины, ее вызвавшей. При выраженных болевых ощущениях во время менструации назначаются ненаркотические анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные препараты.

Ретрофлексия матки — отклонение тела матки кзади от срединной оси тела.

Выделяют фиксированную и подвижную ретрофлексию

Причиной фиксированной ретрофлексии является спаечный процесс в малом тазу, возникающий в результате воспалительного процесса или эндометриоза. Подвижная ретрофлексия наблюдается при снижении тонуса поддерживающего, подвешивающего и закрепляющего аппарата матки.

Перекручивание матки

Поворот  тела матки вокруг продольной оси при фиксированной шейке матки.

 Причиной этого состояния являются односторонние объемные образования яичника (киста, кистома) или подбрюшинно расположенная миома матки.

Лечение — устранение причинного фактора.

Элевация матки

Смещение матки вверх.

 Возможна физиологическая элевация матки при полном мочевом пузыре и прямой кишке.

 Причиной патологической элевации являются объемные образования придатков, гематомы и другие патологические процессы в малом тазу.

Лечение — устранение основного заболевания.

Опущение и выпадение половых органов

такое положение матки, при котором шейка матки располагается ниже спинальной линии.

 Выпадение половых органов — матка выходит из половой щели частично — только шейка матки (частичное выпадение) или полностью (полное выпадение).

Классификация по Малиновскому

I степень выпадения половых органов — опущение половых органов — отмечается опущение матки, наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости, стенки влагалища доходят до входа во влагалище.

II степень — неполное выпадение половых органов — шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело располагается выше ее.

III степень — полное выпадение половых органов — вся матка располагается ниже половой щели.

Причинами возникновения этих состояний являются следующие факторы:

1) травматизация мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах (особенно если промежность не ушивают или она заживает вторичным натяжением), частые роды;

2) слабость мышц промежности, не связанная с родами, возникающая у женщин с астеническим телосложением, пониженным питанием, занимающихся тяжелым физическим трудом, при упорных хронических запорах, при половом инфантилизме, резком похудении;

3) атрофия тканей в пожилом и старческом возрасте.

Клинические проявления:

беспокоят болевые ощущения, чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела во влагалище, нарушение дефекации и мочеиспускания, недержание мочи и газов, усиливающиеся при кашле, чиханье, подъеме тяжестей. При выпадении половых органов на их слизистой оболочке появляются пролежни, трещины, трофические язвы, присоединяется инфекция, которая может распространяться на мочевыводящую систему. Выпавшая матка имеет синюшный цвет, она отечна (из-за нарушения крово- и лимфообращения, легко вправляется при положении больной в горизонтальном положении.