Какие действия должны быть выполнены при анафилактическом шоке?

1. Больного уложить на спину на твердую поверхность, под плечи подложить плотный валик (либо предмет, который может выполнить функцию валика), так, чтобы голова запрокинулась назад. В целях обеспечения венозного возврата к миокарду ножной конец должен быть выше головного (желательно придать положение Тренделенбурга: положение больного на операционном столе, при котором таз расположен выше головы, что достигается наклоном головного конца стола на 30-45°).

2. Войти в вену (желателен кубитальный катетер), к игле или катетеру подключить капельницу с любым инфузионным раствором.

3. Установить самостоятельное дыхание и сердцебиение, сознание. При их отсутствии осмотреть ротовую полость на наличие зубных протезов, обнаруженные немедленно удалить из ротовой полости. Приступить к выполнению легочно-сердечной реанимации изо рта в рот или изо рта в нос обязательно с выполнением приема Селлика. По возможности немедленно заинтубировать больного, даже если нет возможности немедленно подключить к аппарату ИВЛ, дыхание продолжить в интубационную трубку, манжетку которой необходимо раздуть.

4. По возможности начать оксигенотерапию, при наличии отека легких кислород пропускать через 70° этиловый спирт. При отеке легких с низким АД начать ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха.

5 Через резинку капельницы медленно ввести:

A) 1 мг Адреналина в разведении 1 мл 0,1% раствора на 5-6 мл физиологического раствора. Доза Адреналина для детей 0,1 мл/10 кг массы тела в разведении 1 1.000, но не более 0,5 мг подкожно или в мышцу; затем 1 мл/10 кг массы тела в разведении 1:10.000 внутривенно, но не более 0,25 мг.

В капельницу ввести 1 мл 0,1% раствора Адреналина либо препарат выбора (!), Дофамин 4% 5,0, на 400 мл физиологического раствора. Растворы вводить со скоростью, обеспечивающей уровень АД 120/80 мм рт ст. 10-25 мкг/(кг-мин).

Б) Через резинку капельницы ввести 60 мг Преднизолона (повторно до стабилизации гемодинамики) либо 250 мг Гидрокортизона гемисукцината, либо 8 мг дексаметазона (в том случае, если в вену войти не удалось, глюкокортикоиды вводят под корень языка).

B) Войти во вторую вену, в которую начать струйное вливание растворов кристаллоидов, минимальный объем инфузии 5-6 л (один ОЦК), при нестабильной гемодинамике до 10 л. У детей до 1 года доза Гидрокортизона 25 мг, от 1 года до 5 лет - 50, от 6 до 12 лет - 100 мг, далее - как взрослым.

Г) Войти в третью вену, в которую начать капельное вливание 20% раствора 400 мл Маннито-ла для повышения коллоидно-осмотического давления плазмы и возврата в сосудистое русло плазмы, сброшенной в ткани, кроме того, Маннитол необходим для профилактики либо лечения шоковой почки. Коллоидно-осмотическое давление можно восстановить и с помощью Полиглюкина либо Реоглюмана (Реополиглюкин + Маннитол), однако следует помнить, что растворы декстранов и Маннитол способны вызывать шок по типу псевдоаллергической реакции, то есть гистамино-либерации.

Д) Шок в любом случае сопровождается развитием острой сердечной недостаточности, поэтому необходимо раннее введение 0,05% раствора Строфантина 1,0 либо Коргликона 0,06% 1,0 на физиологическом растворе капельно еще до развития отека легких.

Е) В случае развития судорог рекомендуется применение Сибазона (Диазепам, Седуксен, Релиум) 0,5% 2,0 в/в, однако следует помнить, что растворителем этого препарата является Кремафор, который, в свою очередь, может вызвать шок. При судорогах предпочтение следует отдать Дроперидолу 0,25% 5,0 - по 1-2 мл повторно до купирования судорог, однако на фоне шока этот ос-адрено- и дофаминовый блокатор может вызвать опасное для жизни снижение давления.

Ж) При наличии обструктивного синдрома - Аминофиллин 24 мг/мл, внутривенно медленно в дозе 5 мг/кг массы тела, затем внутривенная инфузия поддерживающей дозы со скоростью 0,5 мг/кг/ч.

3) При наличии кожного зуда либо ангионев-ротического отека (отек Квинке) показано применение антигистаминных препаратов. Рекомендовано введение как Hj-, так и Н₂-блокаторов: Клемастин (Тавегил) 1 мг/мл - 1 мг и Ранитидин 25мг/мл -300 мг. Не рекомендуется использовать Дипразин (Пипольфен), имеющий общую антигенную детерминанту с фенотиазинами в случае наличия в анамнезе аллергических реакций на фенотиазины, кроме того, этот препарат вызывает слишком сильное седативное действие и снижение АД. Не желательно применение таких Н-блокаторов, как Терфенадина и Астемизола, удлиняющих QTc.

И) По возможности провести плазмаферез сразу после стабилизации гемодинамики.

Что делать при резистентном к катехоламинам анафилактическом шоке?

Такой шок связан с блокадой катехоламиновых рецепторов β-эндорфинами, выделяющимися при шоке. Поэтому при таком шоке используют антагонисты опиатов - Налоксон либо Налтрексон. По необходимости возможно повторное введение.