1. Основные типы лечебно-профилактических учреждений и принципы их работы

Медицинская помощь населению нашей страны обеспечивается различными амбулаторно-поликлиническими, больничными и санаторно-курортными учреждениями, учреждениями скорой и неотложной помощи, охраны материнства и детства и др. Медицинскую помощь оказывают как по месту жительства (территориальные поликлиники и больницы), так и по месту работы (лечебные учреждения организаций и предприятий), организуя ее по участковому принципу.

Амбулаторную (т.е. внебольничную) помощь в городах осуществляют поликлиники, поликлинические отделения диспансеров (специализированных лечебно-профилактических учреждений, организующих лечение и активное диспансерное наблюдение за больными определенного профиля – кардиоревматологического, онкологического, дерматовенерологического и др.). В сельской местности ее оказывают фельдшерско-акушерские пункты, амбулаторные – поликлинические отделения районных, областных и республиканских больниц, на промышленных предприятиях – медико-санитарные части и здравпункты.

Амбулаторно-поликлинические лечебные учреждения оказывают медицинскую помощь (в том числе и специализированную – по хирургии, неврологии, офтальмологии и т.д.) больным, не требующим по характеру заболевания плановой или экстренной госпитализации. Обследование и лечение больных проводят обычно на приеме в поликлинике; в необходимых случаях пациентов обеспечивают медицинской помощью в домашних условиях, которую оказывают, как правило, участковые врачи. Амбулаторно-поликлинические учреждения осуществляют также диспансеризацию, т.е. активное наблюдение за здоровьем определенных контингентов населения. В последние годы получили широкое развитие специализированные консультативно-диагностические центры, создаваемые при клиниках медицинских и научно-исследовательских институтов, институтах усовершенствования врачей, а также на базе крупных многопрофильных больниц, в которых проводится квалифицированное амбулаторное обследование и лечение больных.

Стационарную медицинскую помощь оказывают больным, по своему состоянию требующим систематического наблюдения, применения сложных методов диагностики и лечения. Стационарное лечение проводят в участковых, районных, городских, областных и республиканских больницах, медико-санитарных частях, стационарных отделениях диспансеров, госпиталях, клиниках учебных и научно-исследовательских медицинских институтов. Вопрос о госпитализации больного решает врач амбулаторно-поликлинического учреждения, а в экстренных случаях – врач скорой и неотложной помощи или врач приемного отделения больницы.

Отдельную группу лечебно-профилактических учреждений составляют учреждения скорой и неотложной помощи (станции, больницы или отделения скорой и неотложной помощи), учреждения для оказания акушерско-гинекологической помощи (женские консультации, родильные дома, родильные и гинекологические отделения больниц), учреждения для оказания педиатрической помощи (детские поликлиники и больницы), санатории и санатории-профилактории. Структура и принципы работы различных лечебно-профилактических учреждений более подробно изучаются в соответствующих курсах (социальная гигиена и организация здравоохранения, акушерство и гинекология, педиатрия и др.).  

К сожалению, в последние годы отмечается резкое ухудшение здоровья населения, проявляющееся в повышении заболеваемости и смертности, падении рождаемости, уменьшении средней продолжительности жизни. Все это ставит на повестку дня неотложную задачу – создание современной системы здравоохранения, способной предоставить всему населению страны доступную квалифицированную медицинскую помощь, повсеместное введение обязательного медицинского страхования, имеющего своей целью улучшение финансирования здравоохранения и усиление контроля за охраной здоровья людей.

2. Организация работы в стационаре (больнице)

2.1. Организация работы приемного отделения

Направленные на госпитализацию больные поступают прежде всего в приемное отделение стационара, где оформляют соответствующую медицинскую документацию, производят врачебный осмотр, устанавливая характер и тяжесть заболевания и определяя отделение для последующей госпитализации, оказывая при необходимости экстренную медицинскую помощь, санитарную обработку.

Обычно в больницах (особенно небольших) организуется одно приемное отделение. В крупных многопрофильных больницах могут функционировать несколько приемных отделений, оборудованных в специализированных блоках и корпусах (терапевтических, хирургических и т.д.).

Для плановой госпитализации больные поступают в приемное отделение, имея направление на госпитализацию и выписку из амбулаторной карты. В экстренных ситуациях больные могут быть доставлены также машиной скорой медицинской помощи. В некоторых случаях больные, внезапно почувствовав себя плохо, обращаются самостоятельно («самотеком»).

На каждого больного, поступающего в стационар, заводят историю болезни (карту стационарного больного), являющуюся основным первичным медицинским документом. В приемном отделении прежде всего оформляют титульный лист истории болезни, внося необходимые данные о больном: фамилия, имя и отчество, год рождения, домашний адрес, номер и серия паспорта, место работы и должность, служебный и домашний телефоны (в необходимых случаях и телефоны близких родственников), точное время поступления (что особенно важно при тяжелом состоянии больного), диагноз направившего учреждения. Если больной находится в тяжелом состоянии, то вначале ему оказывают необходимую медицинскую помощь и лишь затем производят регистрацию. При бессознательном состоянии больного необходимые сведения записывают со слов сопровождающих его лиц. Помимо истории болезни, соответствующую запись делают в журнале госпитализации.

В приемном отделении измеряют температуру тела, проводят тщательный осмотр кожных покровов и волосистых участков тела с целью выявления педикулеза (вшивости). Полученные результаты также вносят в историю болезни.

Далее больного осматривает врач приемного отделения в одном из смотровых кабинетов. В небольших больницах, а также при отсутствии экстренной госпитализации функции врача приемного отделения может выполнять дежурный врач больницы. С целью уточнения диагноза врач приемного отделения может приглашать для консультации соответствующих специалистов (хирурга, гинеколога, невропатолога и др.). В необходимых случаях здесь проводят также срочные лабораторные и инструментальные исследования (например, анализы крови, мочи, снятие электрокардиограммы, рентгенологические исследования). В приемных отделениях крупных многопрофильных больниц созданы специальные диагностические палаты и изоляторы, в которых больных обследуют в течение нескольких дней для уточнения характера заболевания, малые операционные и перевязочные для проведения небольших по объему хирургических вмешательств и манипуляций, реанимационные палаты.

После окончания осмотра больного врач заполняет историю болезни, выставляет диагноз при поступлении, отмечает необходимость санитарной обработки, определяет отделение, куда будет госпитализирован больной, и способ транспортировки.

Если при осмотре выясняется, что необходимость в стационарном лечении отсутствует, то после оказания требуемой медицинской помощи больного отпускают домой с соответствующими справками и рекомендациями по амбулаторному лечению. Запись о таком посещении делают в специальном журнале (журнал приема больных и отказа в госпитализации).

При поступлении в стационар проводят антропометрию (от греч. anthropos – человек, metreo – измерять) – измерение ряда конституциональных характеристик. К антропометрическим исследованиям относятся, например, измерение окружности грудной клетки, измерение продольных и поперечных размеров таза, имеющее большое значение в акушерстве, и т.д.

К основным антропометрическим исследованиям относят также измерение роста (длины тела) и взвешивание больных. Измерение роста (сидя или стоя) производят с помощью специального ростомера; при этом пациент становится на площадку ростомера таким образом, чтобы его затылок, лопатки, ягодицы и пятки плотно прилегали к планке ростомера, а верхний край наружного слухового прохода и углы глаз были на одной горизонтальной линии. Под ноги пациента подкладывается чистая салфетка (лист бумаги), которая подлежит смене после каждого измерения.

Взвешивание больного производят с помощью специальных медицинских весов, натощак, после предварительного опорожнения кишечника и мочевого пузыря. На площадку весов также кладут одноразовую салфетку или чистый лист бумаги. При сравнении результатов повторных исследований важно, чтобы каждое взвешивание проводилось в одних и тех же условиях (на одних и тех же весах, в одном и том же нательном белье и т.д.).

Антропометрия (в частности, измерение роста и определение массы тела) имеет важное клиническое значение, в частности, для диагностики некоторых заболеваний: ожирения, алиментарной дистрофии (истощения вследствие длительного голодания), нарушений функций гипофиза. Измерение окружности грудной клетки, при котором сантиметровая лента накладывается на грудную клетку на уровне IV ребер спереди и углов лопаток сзади и которое проводится при спокойном дыхании, глубоком вдохе и выдохе, может оказаться полезным в диагностике некоторых заболеваний легких. Регулярное взвешивание больного является надежным способом контроля динамики отеков (нарастания или уменьшения).

2. Санитарная обработка больных

     При поступлении больного в приемном отделении, как уже говорилось выше, проводят тщательный осмотр с целью выявления педикулеза. Паразитами человека в таких случаях могут быть головная, платяная и лобковая вши (рис. 1).

Рис.  I.    Виды вшей.

а – лобковая; 6 – платяная; в головная.

Головная вошь поражает волосяной покров головы, откладывая свои яички (гниды) к стержню волос, в результате чего последние часто склеиваются между собой. Платяные вши, вызывающие поражения кожных покровов туловища, обнаруживаются чаще всего в складках белья (преимущественно вдоль внутренних швов). Лобковая вошь (площица) паразитирует на волосистой поверхности лобковой области, иногда поражая также усы, бороду, брови, ресницы, волосяной покров подмышечных впадин.

Вши (в основном платяные) являются переносчиками сыпного и вшиного возвратного тифа, возбудители которых проникают через поврежденную кожу при раздавливании вшей и последующих расчесах. Особенно широкое распространение педикулеза наблюдается при неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (как правило, в период войн и стихийных бедствий) и свидетельствует в первую очередь о плохой постановке банно-прачечного дела.

При обнаружении вшивости (как и при ряде других инфекционных заболеваний) проводят санитарную обработку, которая может быть полной (мытье больного с мылом и мочалкой в ванне или под душем, уничтожение микроорганизмов и насекомых в белье, одежде, обуви, постельных принадлежностях и жилых помещениях, т.е. дезинфекция и дезинсекция) или частичной, подразумевающей только мытье людей и дезинфекцию (дезинсекцию) белья, одежды и обуви.

Для борьбы с головными вшами существуют различные методы (использование керосина, сабадиллового уксуса, 50 % мыльно-сольвентовой пасты или эмульсии), часто дополняемые стрижкой волос головы. Наиболее употребительным, особенно в тех случаях, когда больной не соглашается остричь волосы, является применение керосина, смешанного с растительным маслом. Указанную смесь накладывают на волосяной покров головы и покрывают вощеной бумагой; сверху на голову повязывают косынку или надевают шапочку. Спустя 8– 10 ч волосы тщательно промывают горячей водой с мылом. Для удаления гнид в течение нескольких дней повторно расчесывают волосы частым гребнем с ватой, смоченной горячим 10 % раствором столового уксуса.

В настоящее время борьба с головными вшами значительно облегчается благодаря наличию в продаже различных специальных шампуней («Рид», «Спрейпакс», «Элкоинсект» и др.), лосьонов («Ниттифор», «Сана» и т.д.) и других моющих средств. После обработки необходимо трижды в течение месяца (с интервалом 7 дней) провести повторный осмотр больного, чтобы удостовериться в полном уничтожении вшей.

Для уничтожения лобковых вшей сбривают пораженные волосы, после чего обычно бывает достаточно повторно вымыть тело горячей водой с мылом. Белье и одежда обеззараживаются в соответствующих дезинсекционных камерах (паровоздушных, горячевоздушных и т.д.). Медицинский персонал, осуществляющий обработку больных с педикулезом, должен пользоваться специальной длинной одеждой из прорезиненной ткани или плотного холста. Основная мера профилактики вшивости состоит в регулярном мытье тела, своевременной смене нательного и постельного белья.

При поступлении в стационар в необходимых случаях больные принимают гигиеническую ванну или душ. При этом ванна предварительно обрабатывается 1 % раствором хлорамина, моется щеткой с мылом и споласкивается горячей водой. Далее ванна заполняется водой (сначала холодной, а потом горячей) так, чтобы температура воды в ней была приблизительно равна 42 "С. Больных, нуждающихся в посторонней помощи, опускают в ванну на простыне или сажают на поставленный туда табурет и обливают с помощью душа. Пациента моют в такой последовательности: голова, туловище и верхние конечности, промежность, поясница, живот и нижние конечности. Продолжительность приема гигиенической ванны не должна превышать 30 мин.

Согласно действующим до сих пор инструкциям, гигиеническую ванну (в некоторых учебных пособиях вместо этого не совсем правильно используется термин «санитарная обработка») должны принимать все госпитализируемые больные, переодеваясь затем в больничную одежду. На практике, однако, это правило соблюдается далеко не всегда. Во-первых, больные, которые госпитализируются в плановом порядке, обычно принимают ванну или душ дома. Во-вторых, в приемном отделении стационара часто не хватает помещений и медицинского персонала, чтобы обеспечить прием ванны или душа всему потоку поступающих больных.

Что же касается специальной больничной одежды, то она сохранилась преимущественно в ведомственных стационарах (в частности, в госпиталях), а также в инфекционных больницах, где санитарный режим является более строгим. Во многих других стационарах больничное белье (пижамы, халаты) отличается невысоким качеством, поэтому больные вынуждены переодеваться в одежду, взятую с собой из дома.

Не разрешают принимать гигиеническую ванну больным с тяжелыми заболеваниями (гипертонический криз, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженная недостаточность кровообращения, туберкулез в активной фазе и др.), некоторыми кожными заболеваниями, заболеваниями, требующими экстренного хирургического вмешательства, а также роженицам. В таких случаях кожные покровы больного обтирают тампоном, смоченным теплой водой с мылом, затем чистой водой и насухо вытирают. Для обтирания можно также использовать теплую воду с добавлением одеколона или спирта. Ногти у больных коротко подстригают.

3. Транспортировка больных

Вопрос о способе транспортировки в отделение, правильный выбор которого имеет большое значение, решает обычно осматривающий врач. Например, даже минимальная двигательная активность, проявленная больным с внутренним кровотечением или с острой стадией инфаркта миокарда, может значительно ухудшить его состояние.

При удовлетворительном состоянии больные направляются в отделение пешком, в сопровождении медицинской сестры или санитарки; ослабленных больных, инвалидов, некоторых пациентов пожилого и старческого возраста часто перевозят (осторожно, избегая резких толчков и рывков) на специальном кресле-каталке; тяжелобольных транспортируют на каталке или переносят на носилках.

Носилки с больным могут нести два или четыре человека, они должны идти короткими шагами, не в ногу. При подъеме по лестнице больного несут головой вперед; при спуске – ногами вперед, приподнимая в обоих случаях ножной конец носилок. Для облегчения переноски носилок иногда используются специальные санитарные лямки.

Переноска и перекладывание больного, не причиняющие ему дополнительных болевых ощущений, требуют определенной сноровки и опыта. «Просто невероятно, сколько нерасторопности обнаруживается при переноске больного с одной кровати на другую, и нерасторопности как умственной, так и физической», – писал выдающийся немецкий хирург Т.Бильрот, среди многочисленных научных трудов которого есть и пособие по уходу за больными.

Переноску больного на руках и его перекладывание могут осуществлять один, два или три человека. Если больного переносит один человек, то он одной рукой обхватывает грудную клетку пациента на уровне лопаток, а другую руку подводит под его бедра; при этом пациент обхватывает несущего за шею.

При перекладывании больного с носилок на постель носилки лучше всего располагать под прямым углом к кровати, чтобы ножной конец носилок был ближе к головному концу кровати (рис. 2, а). Подняв больного, его подносят вполоборота к кровати и укладывают на постель. Если же по техническим причинам такое расположение носилок оказывается невозможным, то носилки ставят параллельно (рис. 2, б); персонал при этом находится между носилками и кроватью последовательно (рис. 2, в) или в крайнем случае вплотную к ней (рис. 2, г). Перед перекладыванием больного обязательно проверяют готовность постели, наличие всех необходимых предметов ухода.

Рис. 2.   Расположение каталки (носилок) с больным
по отношению к кровати. Объяснение в тексте.

В настоящее время существуют специальные приспособления, позволяющие облегчить переноску и перекладывание больных.

4. Организация работы терапевтического отделения

Стационарное лечение больных терапевтического профиля осуществляют в общетерапевтических отделениях. В крупных многопрофильных больницах выделяют специализированные терапевтические отделения (кардиологические, гастроэнтерологические, нефрологические и др.), предназначенные для обследования и лечения больных с определенными заболеваниями, внутренних органов.

Каждое отделение возглавляет заведующий, назначаемый обычно из числа наиболее опытных врачей, который организует своевременное обследование и лечение больных, контролирует работу медицинского персонала, отвечает за рациональное использование коечного фонда отделения, медицинского оборудования и лекарственных средств. В штатном расписании сотрудников терапевтических отделений предусматривают также должности палатных врачей (больничных ординаторов), непосредственно осуществляющих обследование и лечение больных; старшей медицинской сестры, организующей и контролирующей работу палатных медсестер и санитаров; сестры-хозяйки, отвечающей за своевременное обеспечение отделения мягким и твердым инвентарем, а также нательным и постельным бельем; палатных медицинских сестер, работающих на посту и выполняющих все назначения лечащих врачей по обследованию и лечению пациентов; процедурной медицинской сестры, выполняющей определенные манипуляции в процедурном кабинете; младших медицинских сестер, санитарок-буфетчиц и санитарок-уборщиц, непосредственно обеспечивающих уход за больными, их питание, поддержание необходимого санитарного состояния отделения.

В терапевтическом отделении может быть развернуто различное количество коек (60, 90, 120). В свою очередь каждое отделение подразделяется на так называемые палатные секции, насчитывающие обычно по 30 коек каждая. Помимо палат, терапевтические отделения включают в себя также кабинет заведующего отделением, кабинет врачей (ординаторская), комнаты старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки, процедурный кабинет, буфетную, столовую, ванную комнату, клизменную, помещение для мытья и стерилизации суден и хранения предметов уборки, место для хранения каталок и передвижных кресел, туалеты для больных и медицинского персонала. В каждом отделении предусмотрены помещения для дневного пребывания больных – холлы, веранды.

Большое значение для организации полноценного лечения больных и ухода за ними имеет правильное оборудование палат, в которых больные проводят большую часть времени. Идеальным с точки зрения обеспечения необходимого лечебно-охранительного режима считается такое положение, когда 60 % палат в отделении развертывается на 4 койки в каждой, 20 % – на 2 койки и 20 % – на одну. Другими словами, в палатной секции на 30 коек должно быть выделено 6 четырехместных палат, две двухместные и две одноместные, причем с тем условием, чтобы на одного больного в общей палате приходилось 7 м² площади, а в одноместной – 9 м². К сожалению, указанные нормативы соблюдаются пока далеко не всегда. До сих пор имеется немало больниц, палаты в которых предусмотрены на 6–8–10 коек и более, а площадь, приходящаяся на одного больного, оказывается значительно меньше расчетной, что, естественно, отрицательно сказывается на организации лечения и ухода.

Палаты оснащают необходимым медицинским оборудованием и мебелью: медицинскими (функциональными) кроватями, прикроватными столиками или тумбочками, общим столом и стульями. В общих палатах целесообразно использовать специальные переносные ширмы, позволяющие в необходимых случаях (выполнение некоторых манипуляций, отправление физиологических потребностей и др.) оградить больного от постороннего присутствия. С этой целью сейчас применяют и стационарные ширмы в виде занавески, прикрепляющейся к специальной раме, которая легко задергивается и отодвигается. В палатах около каждой кровати оборудуют индивидуальные лампы ночного пользования, радиоточки; к каждой кровати целесообразно подвести сигнализацию, чтобы любой больной при необходимости мог быстро вызвать медицинский персонал.

В палатной секции (чаще всего в коридоре) оборудуют пост медицинской сестры, являющийся ее непосредственным рабочим местом. Здесь находится стол с выдвигающимися и запирающимися ящиками для хранения необходимой медицинской документации, с настольной лампой и телефоном. Истории болезни, желательно в папках, лучше хранить в отдельном ящике или шкафчике, разделенном на отсеки (соответственно номерам палат), что позволяет быстро найти нужную историю болезни.

На посту медицинской сестры находится также шкаф или несколько шкафчиков для хранения лекарств. При этом обязательно выделяют запирающиеся отсеки, в которых находятся препараты группы А (ядовитые) и Б (сильнодействующие). На специальных полках размещают лекарственные средства для наружного и внутреннего употребления, а также препараты для инъекционного введения. Отдельно хранят инструменты, перевязочный материал, легковоспламеняющиеся вещества (спирт, эфир). Лекарственные препараты, которые при хранении быстро теряют свои свойства (настои, отвары, сыворотки и вакцины), помещают в специальный холодильник. Отдельно хранят предметы ухода за больными (градусники, грелки, банки и т.д.), а также посуду для взятия необходимых анализов. Вблизи поста устанавливают весы для взвешивания больных.

Рядом с постом медицинской сестры оборудуют процедурный кабинет. В нем работает специально обученная (из числа наиболее опытных палатных медицинских сестер) процедурная медсестра. В процедурном кабинете производят различные диагностические и лечебные манипуляции: подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции, взятие крови для последующих клинических и биохимических анализов, определение группы крови, плевральную пункцию для удаления жидкости из плевральной полости, пункцию брюшной полости при асците (парацентез), диагностическую пункцию печени, измерение венозного давления и скорости кровотока, желудочное и дуоденальное зондирование (последние исследования лучше проводить в специально выделенном процедурном кабинете).

В процедурном кабинете собирают системы для внутривенного капельного введения лекарственных средств, проводят стерилизацию шприцев и игл кипячением (если в больнице отсутствует центральная стерилизационная). Учитывая, что многие манипуляции, выполняемые в процедурном кабинете, носят инвазивный характер (т.е. связаны с опасностью проникновения микробной флоры в организм больного), большие требования предъявляются к санитарному состоянию этого помещения. С указанной целью проводят регулярное обеззараживание воздуха в процедурном кабинете с помощью бактерицидной лампы.

Организация работы в терапевтическом отделении предусматривает и ведение необходимой медицинской документации.

Перечень ее является довольно обширным и включает в себя много различных наименований. К документам, оформлением которых занимаются в основном врачи, относятся, например, история болезни, карта выбывшего из стационара, листок нетрудоспособности и др.

Целый ряд медицинских документов заполняют и ведут постовые медицинские сестры. Такими документами, в частности, являются тетрадь (журнал) врачебных назначений, куда при проверке историй болезни медицинская сестра вносит сделанные врачом назначения, сводки учета больных отделения, где отражаются данные о движении больных (т.е. поступлении, выписке и т.д.) за сутки, температурные листы, порционники с указанием числа больных, получающих тот или иной стол.

Одним из основных документов, который постоянно ведет на посту медицинская сестра, является журнал передачи дежурств. В этом журнале отмечают данные о движении больных за прошедшую смену, указывают назначения, касающиеся подготовки больных к исследованиям, которые подлежат выполнению, особо обращают внимание на состояние тяжелобольных, нуждающихся в постоянном наблюдении. Прием и передача дежурств являются весьма ответственным делом и требуют от медицинских сестер большой собранности. Формально проведенные, скомканные прием и передача дежурств ведут, как правило, к различного рода упущениям, невыполненным назначениям, последующему поиску виновных и т.д.

Эффективность лечения больных в стационаре в немалой степени зависит от организации необходимого лечебно-охранительного режима в отделении. Создание такого режима предполагает ограждение больного от различных отрицательных эмоций (связанных, например, с болью), обеспечение условий для достаточного и полноценного сна и отдыха (рациональное размещение больных в палатах, тишина в отделении), разрешение прогулок в теплое время года и посещения больных родственниками (разумеется,: при соответствующем контроле со стороны медицинского персонала), обеспечение больных свежими газетами и журналами, организация в больнице дополнительного буфета с достаточно широким ассортиментом продуктов, необходимых для диетического питания, что имеет определенное значение, например, для иногородних больных,  и т.д.

К сожалению, сейчас в стационарах пока еще нередко приходится сталкиваться с довольно большим числом разнообразных факторов, существенно нарушающих принципы лечебно-охранительного режима. К ним относятся, в частности, случаи неправильного и несвоевременного выполнения необходимых назначений, грубость и невнимательность к больным со стороны медицинского персонала (например, недостаточное обезболивание пациентов при проведении болезненных манипуляций). Отрицательно влияют на больных различные издержки и нарушения, встречающиеся порой в работе медперсонала отделений (например, стук дверей и звяканье ведер, сопровождающиеся возгласами медперсонала в ранние утренние часы, нерегулярное проведение влажной уборки, трудности со своевременной сменой постельного белья, невкусно приготовленная пища), неполадки в санитарно-техническом обеспечении (перебои в подаче горячей воды, повреждения в системе отопления, неисправные телефоны и др.), список которых можно было бы продолжить и дальше. Перечисленные, казалось бы, на первый взгляд, «мелочи» неблагоприятно отражаются на состоянии больных и снижают авторитет лечебного учреждения. Создание в больнице оптимального лечебно-охранительного режима является задачей, в решении которой должны активно участвовать все службы медицинского учреждения.

2.5. Санитарный режим больницы и его значение

Поддержание необходимого санитарного режима в различных больничных помещениях играет огромную роль в работе стационара, организации лечебного процесса и ухода за больными, профилактике многих заболеваний. Нарушения требований и правил санитарного режима часто приводят к загрязненности помещений, размножению патогенных микроорганизмов, распространению различных насекомых.

Так, плохая вентиляция палат приводит к повышению уровня бактериальной зараженности воздуха; сохранение остатков пищи в буфете и несвоевременное удаление пищевых отходов способствуют появлению тараканов; плохой уход за мягким инвентарем, мебелью, матрацами, трещины в стенах и плинтусах сопровождаются распространением постельных клопов; несвоевременный вывоз мусора с территории больницы облегчает выплод мух; нарушения правил хранения пищевых продуктов на пищеблоке способствует появлению грызунов.

Несоблюдение санитарного режима всегда увеличивает опасность распространения внутриболъничных (нозокомиальных) инфекций – инфекционных заболеваний, которые возникают у больных, находящихся в стационарах, или у медицинских работников, связанных с лечением и уходом за пациентами, в результате нарушений правил асептики и антисептики, т.е. мероприятий, направленных на борьбу с возбудителями различных инфекций. К числу таких заболеваний, распространяющихся в больничных условиях, относятся, например, грипп, вирусный гепатит В и С, заражение которым происходит вследствие плохой стерилизации шприцев и игл, а в детских отделениях – корь, скарлатина, ветряная оспа и др.

При организации санитарного режима в больнице существенные требования предъявляют к освещению, вентиляции и отоплению, т.е. созданию в больничных помещениях определенного микроклимата (среды, окружающей организм человека).

Большое внимание уделяют освещению палат. Как известно, прямые солнечные лучи обладают бактерицидным действием, т.е. способствуют снижению уровня бактериальной загрязненности воздуха. В то же время необходимо, чтобы освещение было достаточной интенсивности, равномерным, биологически полноценным по своему спектру. По этим соображениям, например, окна палат принято ориентировать на юг и юго-восток (южные и восточные румбы), а окна операционных – на север. Для наилучшего использования дневного освещения койки в палатах целесообразно расставлять параллельно стене с окнами. Во избежание ослепляющего действия прямых солнечных лучей и перегрева палат окна должны быть оборудованы козырьками, шторами или же иметь жалюзи. При создании искусственного освещения принимают во внимание, что люминесцентные лампы обеспечивают больному больший комфорт, чем обычные лампы накаливания. В некоторых подразделениях (операционных, родильных блоках и т.д.) предусматривают также аварийное освещение.

Обязательным условием санитарного режима в больницах является достаточная вентиляция, удаление из помещений загрязненного воздуха и замена его чистым воздухом. Естественное проветривание достигается регулярным открыванием окон или фрамуг. Необходимо помнить, что систематическое непроветривание палат (из-за часто необоснованной боязни сквозняков) приводит к застаиванию воздуха и значительному увеличению бактериальной загрязненности, что облегчает распространение внутрибольничных инфекций. В ряде помещений, например в операционных, используют автоматическое поддержание чистоты, состава, влажности и скорости движения воздуха с помощью кондиционирования.

При организации отопления в больницах исходят из того что наиболее оптимальная для человека температура в помещениях составляет в зимнее время 20 °С, а в летнее время 23–24 °С. С этой целью в стационарах применяют различные виды центрального отопления – водяное, паровое, воздушное. Гигиеническим требованиям лучше всего отвечает лучистое отопление (при расположении нагретых поверхностей в стенах, полу, потолке), предупреждающее значительную разницу между Температурой источника тепла и температурой человеческого тела.

Поддержание необходимого санитарного режима предусматривает регулярную тщательную уборку помещений и территории больницы. Мусор из корпусов и отделений выносят в металлические бачки с плотно закрывающимися крышками и своевременно вывозят.

Уборка больничных помещений должна быть обязательно влажной, поскольку уже само мытье уменьшает микробную загрязненность помещений и поверхностей предметов. Кроме того, обеззараживание (дезинфекция) может быть достигнуто различными способами. Так, кипячение широко применяют для дезинфекции посуды, белья, предметов ухода за больными. Ультрафиолетовое излучение ртутно-кварцевых и ртутно-увиолевых ламп используют для обеззараживания воздуха в палатах, процедурных кабинетах, операционных.

Из различных дезинфицирующих средств наиболее часто применяют хлорсодержащие соединения (хлорная известь, хлорамин, гипохлорит кальция, натрия и лития и др.). Антимикробные свойства препаратов хлора связаны с действием хлорноватистой кислоты, выделяющейся при растворении хлора и его соединений в воде.

Раствор хлорной извести готовится по определенным правилам. 1 кг сухой хлорной извести размешивают в 10 л воды, получая так называемое хлорно-известковое молоко, и оставляют в специальном помещении в темной посуде на одни сутки. Полученный таким образом 10 % осветленный раствор хлорной извести сливают затем в соответствующую емкость из темного стекла, делают надпись о дате приготовления и хранят в затемненном помещении, поскольку активный хлор довольно быстро разрушается на свету. В дальнейшем для влажной уборки используют обычно 0,5 % осветленный раствор хлорной извести, для чего, например, на 10 л раствора берут 9,5 л воды и 0,5 л 10 % раствора хлорной извести. Раствор хлорамина чаще всего применяют в виде 0,2–3 % раствора (преимущественно 1 %). При этом требуемое количество хлорамина сначала добавляется к небольшому количеству воды, размешивается, после чего для получения раствора хлорамина нужной концентрации доливается оставшийся объем воды.

Влажную уборку больничных помещений проводят ежедневно. В палатах, коридорах и кабинетах – обязательно утром, после подъема больных. Во время уборки обращают внимание на санитарное состояние тумбочек и прикроватных столиков, где, в частности, нельзя хранить скоропортящиеся продукты, способные вызвать пищевые отравления. Мебель, подоконники, двери и дверные ручки, а также (в последнюю очередь) пол протирают влажной тряпкой. Влажную уборку обязательно завершают проветриванием палат, поскольку хождение больных и медперсонала, перестилание постелей сопровождаются увеличением бактериальной загрязненности воздуха. Для поддержания чистоты в палатах влажную уборку повторяют по мере необходимости в течение дня, а также перед сном.

Влажную уборку столовых и буфетных производят после каждого приема пищи. Пищевые отходы собирают в закрытые ведра или бачки с крышками и своевременно выносят. Важно соблюдать правильный режим мытья посуды, который включает в себя двукратное мытье горячей водой с применением соды, горчицы или других моющих средств, обязательную последующую дезинфекцию 0,2 % осветленным раствором хлорной извести и ополаскивание. Строгие требования предъявляют и к личной гигиене работников кухни и буфетов, их регулярному и своевременному медицинскому осмотру и бактериологическому обследованию.

Влажную уборку санузлов (ванн, раковин, унитазов) проводят несколько раз в день по мере их загрязнения. Для мытья унитазов применяют 0,5 % осветленный раствор хлорной извести. Ванны моют после каждого больного теплой водой с мылом, после чего ополаскивают 0,5 % раствором хлорной извести или 1–2 % раствором хлорамина.

Генеральную уборку всех помещений с мытьем полов, обметанием стен и потолков проводят не реже одного раза в неделю. Важно, чтобы используемый при этом инвентарь (швабры, ведра и т.д.) имел соответствующую маркировку (например, для мытья туалета, коридоров и т.д.).

При обнаружении в больничных помещениях клопов и тараканов применяют меры по их уничтожению (дезинсекция). Комплекс специальных мероприятий (дератизация) осуществляется и при выявлении грызунов. Учитывая, что дезинсекция и дератизация связаны с применением различных токсичных веществ, указанные мероприятия проводятся штатными сотрудниками санитарно-эпидемиологических станций (СЭС) – дезинфекторами. Профилактика распространения мух, клопов, тараканов, грызунов в больницах заключается в соблюдении чистоты в помещениях, своевременном удалении мусора и пищевых отходов, тщательной заделке щелей в стенах, хранении пищевых продуктов в недоступных для грызунов местах. Таким образом, поддержание необходимого санитарного состояния в больницах предполагает строгое соблюдение медицинским персоналом и больными санитарных норм и режима влажной уборки различных помещений, требований внутреннего распорядка лечебного учреждения, правил личной гигиены.