1. Уход за больными и его значение

В повседневной жизни под уходом за больными (сравните – ухаживать, заботиться) обычно понимают оказание больному помощи в удовлетворении им различных потребностей. К ним относятся еда, питье, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход подразумевает также создание больному оптимальных условий пребывания в стационаре или дома – тишины и покоя, удобной и чистой постели, свежего нательного и постельного белья и т.д. В таком объеме уход осуществляют, как правило, младший медицинский персонал, а также родственники больного.

В медицине понятие «уход за больными» трактуется более широко. Здесь он выделяется в самостоятельную дисциплину и представляет собой целую систему мероприятий, включающих в себя правильное и своевременное выполнение различных лечебных назначений (например, введение лекарств с помощью инъекций, постановка банок, горчичников и т.д.), проведение некоторых диагностических манипуляций (сбор мочи, кала, мокроты для анализа, желудочное и дуоденальное зондирование и др.), подготовку к определенным исследованиям (рентгенологическим, эндоскопическим и т.д.), наблюдение за состоянием больного (в том числе за системами дыхания, кровообращения), оказание больному первой доврачебной помощи (промывание желудка, помощь при обмороке, рвоте, кашле, удушье, желудочно-кишечном кровотечении, искусственное дыхание и непрямой массаж сердца и др.), ведение необходимой медицинской документации. Многие из названных манипуляций выполняют медицинские сестры, а некоторые (например, внутривенные инъекции, катетеризация мочевого пузыря) и врачи.

В данной главе рассматриваются лишь вопросы общего ухода за больными, осуществляемого независимо от характера заболевания. Особенности специального ухода (например, за новорожденными детьми, за больными хирургического, стоматологического профиля и т.д.) изучают в соответствующих курсах.

За рубежом понятию «уход за больными» соответствует термин «сестринское дело», который определяется Международным советом сестер как система мероприятий по оказанию помощи больному в выполнении всех видов деятельности, связанных с восстановлением здоровья. Кроме того, для характеристики мероприятий по уходу за больными за рубежом часто используется понятие «сестринский процесс». Согласно определению, содержащемуся в документах Европейского регионального бюро ВОЗ (1987), «содержание сестринского дела состоит в уходе за человеком, и то, каким образом осуществляется этот уход, представляет собой суть сестринского процесса».

Значение ухода за больными трудно переоценить. Нередко успех лечения и прогноз заболевания всецело определяются качеством ухода. Так, можно безукоризненно выполнить сложную операцию, добиться значительного восстановления поврежденных двигательных функций конечностей после перенесенного нарушения мозгового кровообращения или полного сращения костных отломков после тяжелого перелома, но затем потерять больного из-за прогрессирования застойных воспалительных явлений в легких, возникших в результате его длительного вынужденного неподвижного положения в постели, из-за пролежней, образовавшихся вследствие плохого ухода.

2. Организация ухода за больными

В организации ухода за больными должны активно участвовать все медицинские работники. Многие вопросы, связанные с обеспечением необходимого ухода, решают врачи, наблюдающие больного. Так, уже при поступлении больного всегда определяют, в какой палате (на несколько человек, одно- или двухместной) удобнее будет находиться пациенту в связи с его состоянием, выбирают наиболее удобный способ транспортировки (кресло-каталка, носилки-каталка) и санитарной обработки, назначают рациональный режим (постельный, полупостельный и т.д.) с использованием в ряде случаев приспособлений для создания больному удобного положения (например, функциональной кровати), решают вопросы о способе питания и характере диеты, определяют потребность в лечебной гимнастике и т.д. В дальнейшем врачи постоянно контролируют правильность и своевременность выполнения необходимых лечебных и диагностических назначений.

Решающая роль в обеспечении правильного ухода за больными отводится среднему и младшему медицинскому персоналу. Естественно, функции медицинских сестер существенно различаются в зависимости от типа лечебно-профилактических учреждений (стационар, поликлиника, диспансер), профиля работы отделения (терапевтическое, хирургическое, офтальмологическое), той или иной должности (палатная, процедурная медицинская сестра, медицинская сестра приемного отделения, старшая медицинская сестра). Вместе с тем можно выделить общие обязанности, которые должны выполнять медицинские сестры при уходе за больными; эти обязанности достаточно многообразны.

Медицинские сестры выполняют широкий круг врачебных назначений (инъекции, постановка банок, горчичников, клизм, раздача лекарств и т.д.), диагностических манипуляций (измерение температуры тела, желудочное и дуоденальное зондирование и др.). В необходимых случаях медицинские сестры должны уметь подсчитать частоту дыхания и пульса, измерить артериальное давление, суточный диурез, правильно собрать выделения больного для последующих анализов (мокрота, моча, кал) и направить их в лабораторию. В неотложных ситуациях медицинские сестры обязаны уметь оказать первую доврачебную помощь (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, наложение кровоостанавливающего жгута, первая помощь при отравлениях, травмах, ожогах, отморожениях и т.д.).

Медицинские сестры обеспечивают транспортировку больных, принимают вновь поступивших пациентов, знакомя их с особенностями работы отделения, организуют выписку больных.

Медицинские сестры осуществляют контроль за санитарным состоянием отделений и соблюдением больными правил внутреннего распорядка, проверяют регулярность и полноту влажной уборки, следят за выполнением больными правил личной гигиены, качеством санитарной обработки, в необходимых случаях обеспечивают уход за кожными покровами, глазами, ушами, полостью рта, смену постельного и нательного белья.

Медицинские сестры отвечают за правильное и своевременное питание больных, организуют кормление пациентов, находящихся на строгом постельном режиме, следят за хранением продуктов питания в холодильниках и прикроватных тумбочках, проверяют содержание и качество передач.

Медицинские сестры ведут также необходимую медицинскую документацию, заполняют температурные листы и листы назначений, журнал приема и сдачи дежурств, выписывают требования на медикаменты, составляют порционники и т.д.

На младший медицинский персонал (младшие медицинские сестры, санитарки-буфетчицы, санитарки-уборщицы) непосредственно ложится ответственность за поддержание чистоты в палатах, коридорах, местах общего пользования и других помещениях, их регулярную влажную уборку. Санитарки оказывают помощь в кормлении тяжелобольных, смене у них нательного и постельного белья, подаче, уборке и мытье суден и мочеприемников, проведении санитарной обработки, сопровождают больных на различные исследования, обеспечивают доставку анализов в лабораторию. Для транспортировки больных стремятся по возможности использовать труд санитаров-мужчин. В связи с острой нехваткой младшего медицинского персонала в лечебных учреждениях их функции нередко приходится выполнять медицинским сестрам.

3. Деонтологические аспекты ухода за больными

Любая специальность характеризуется существованием своих определенных этических норм, правил поведения. В этом плане медицинская деонтология (от греч. deon, deontos – долг, должное; logos – учение) представляет собой науку о профессиональном долге медицинских работников. Близко по значению и понятие медицинской этики, науки о морально-нравственных аспектах медицины.

Круг проблем, которыми занимается медицинская деонтология, чрезвычайно многообразен. Это различные вопросы, касающиеся взаимоотношений между врачом и больным, врачом и родственниками больного, медицинских работников между собой. Многие области медицины (хирургия, акушерство, гинекология, педиатрия, онкология, психиатрия и др.) имеют, кроме того, свои собственные деонтологические особенности. Определенные деонтологические проблемы возникают в связи с более широким внедрением результатов научно-технического прогресса в медицину. Даже обучение студентов в медицинском институте сопряжено с необходимостью соблюдения целого ряда принципов. Более подробно с различными аспектами медицинской деонтологии студенты знакомятся на старших курсах в период обучения на клинических кафедрах, кафедрах медицинской психологии, судебной медицины. В этом пособии будут затронуты только некоторые вопросы деонтологии, тесно связанные с организацией правильного ухода за больными.

Такие человеческие качества, как чуткость, отзывчивость, доброта, сердечность, забота, внимание, требуются от медицинских работников, будь это медсестра, санитарка или студент, проходящий медицинскую практику в больнице, ежечасно в повседневной работе и при осуществлении ухода за больными. Медицинский персонал нередко имеет дело с очень тяжелыми больными с выраженными нарушениями двигательных функций, недержанием мочи и кала, которым приходится несколько раз в день менять белье и проводить санитарно-гигиеническую обработку, кормить с ложечки. Такие пациенты часто бывают в тягость окружающим, а нередко – и самим себе. Уход за ними требует огромного терпения, такта, сострадания.

В истории медицины известно немало примеров героизма и самопожертвования, проявленных медицинскими работниками в уходе за больными и ранеными. Незабываемый след оставила Ф.Найтингейл, которая, будучи аристократкой по происхождению и положению, считала целью своей жизни облегчение страданий больных людей. С ее именем связано и создание во второй половине XIX в. первых сестринских школ, послуживших моделью для развития медицинского сестринского образования в других странах.

В России в период Крымской войны (1853–1856) выдающийся русский хирург Н.И.Пирогов возглавил впервые созданную великой княгиней Еленой Павловной Крестовоздвиженскую общину сестер милосердия. Хотя путь этих медицинских сестер был очень нелегким и наталкивался на упорное сопротивление военных и гражданских чиновников («Я защищал мысль введения сестер против дурацких нападений старых колпаков», – писал Н.И.Пирогов), весь последующий период развития медицины и охраны здоровья в нашей стране, да и во всем мире убедительно продемонстрировал важность работы медицинских сестер для восстановления здоровья больных и раненых и облегчения их страданий.

Известно много сестер милосердия, беззаветно служивших своему отечеству. Одна из них – Ю.Вревская. Во время русско-турецкой кампании во фронтовом госпитале, в тяжелейших условиях ухаживая за ранеными и больными солдатами, она умерла, заразившись тифом. Ю.Вревская стала народным героем Болгарии, в Плевне ей установлен памятник; И.С.Тургенев посвятил ей стихотворение в прозе.

Самоотверженно и героически трудились советские медики в годы Великой Отечественной войны. Благодаря усилиям врачей, медицинских сестер, санинструкторов было возвращено в строй 72,3 % раненых и 90,6 % больных. Теплое и благодарное отношение раненых и больных к медицинским работникам выражалось в словах «нянечка», «сестричка».

Деонтологические аспекты ухода за больными приобретают в настоящее время все большее значение. К сожалению (отчасти в связи с проблемами, которые испытывает сейчас сестринское дело в нашей стране), черствость, грубость, раздражительность, равнодушие, корыстные побуждения стали нередкими явлениями в работе медицинского персонала.

Немаловажное значение имеет падение престижа труда средних медицинских работников. В течение последних 20 лет в нашей стране практически исчезла категория младшего медицинского персонала, в связи с чем медицинским сестрам пришлось взять на себя не соответствующие их обязанностям технические функции. Неудовлетворенность своей работой, невысокий профессиональный и социальный статус, отсутствие перспектив роста, интенсификация труда за счет внедрения новых диагностических методов, риск заражения вирусным гепатитом, аллергизация лекарственными препаратами привели к оттоку медицинских сестер из лечебных учреждений. В настоящее время неукомплектованность их средним медицинским персоналом составляет 25–40 %. В 1,5 раза сократился прием учащихся в средние медицинские учреждения, да и окончившие их выпускники зачастую работают не по специальности. Возник своеобразный парадокс – повышение диагностических и лечебных возможностей при одновременном снижении качества ухода за больными. Все это сделало чрезвычайно актуальной задачу улучшения ухода за престарелыми людьми, тяжелобольными, инвалидами, а также повышения престижа профессии медицинской сестры и санитарки.

Перечисленные выше личные качества медицинских работников, осуществляющих уход за больными, должны обязательно подкрепляться образованием, высоким профессионализмом, глубоким знанием отнюдь не простых особенностей предмета. В значительной мере это относится и к студентам, изучающим указанную учебную дисциплину. Плохая подготовка к занятиям и, как результат этого, плохое знание различных аспектов общего ухода неизбежно приведут к существенным изъянам в последующей врачебной деятельности. Кроме того, следует подчеркнуть, что с деонтологических позиций совершенно недопустимо учиться выполнению ряда манипуляций (инъекций, клизм и др.) сразу на больных. Эти практические навыки следует вначале многократно отработать на соответствующих муляжах и только затем применять в клинических условиях. В противном случае неправильное выполнение тех или иных манипуляций без предварительной основательной подготовки может повлечь за собой различные осложнения и даже ухудшение состояния больного.

Деонтологические принципы обусловливают и определенные требования к внешнему виду персонала, осуществляющего уход за больными. На работе необходимо пользоваться сменной обувью, халат должен быть безукоризненно чистым и выглаженным, ногти – подстрижены очень коротко, волосы рекомендуется аккуратно заправлять под шапочку или косынку. Несвежий халат, уличная обувь, грязные руки, плохо подстриженные ногти недопустимы с точки зрения санитарии и гигиены и, кроме того, производят удручающее впечатление. Необходимо весьма осторожно и умеренно пользоваться косметическими и парфюмерными средствами, так как у больных с аллергией они могут вызвать ухудшение состояния – спровоцировать приступ бронхиальной астмы, крапивницу.

Уход предполагает и определенные правила общения с пациентами. Следует иметь в виду, что больные люди нередко становятся возбудимыми, раздражительными, вспыльчивыми, капризными, а иногда, напротив, подавленными, безучастными. При уходе за ними важно проявить максимум внимания, успокоить, разъяснить необходимость соблюдения режима, регулярного приема лекарственных препаратов, убедить в возможности выздоровления или улучшения состояния.

Нужно соблюдать большую осторожность при разговоре с больными, страдающими онкологическими заболеваниями, которым не принято сообщать истинный диагноз, особенно в случаях неблагоприятного прогноза. Такие пациенты нередко догадываются о наличии у них злокачественной опухоли и стремятся всеми возможными путями подтвердить свои предположения. Поэтому необходимо тщательно следить, чтобы в руки больных не попадали данные обследования с указанием диагноза опухоли, истории болезни. Из этих же соображений не следует сообщать по телефону результаты обследования пациентов.

Несоблюдение деонтологических принципов общения с больными может привести к развитию у них так называемых ятрогенных заболеваний. Под ятрогенными болезнями, или ятрогениями (от греч. iatros – врач, genes – порождаемый), понимают заболевания или состояния, обусловленные неосторожными высказываниями или поступками медицинских работников, неблагоприятно воздействовавшими на психику больного. Такие заболевания развиваются чаще всего у мнительных пациентов, относящихся к своим ощущениям с повышенным чувством тревоги, которые даже в относительно безобидных медицинских терминах и симптомах видят указания на серьезное заболевание. Подобные ощущения могут возникнуть иногда даже у студентов медицинских институтов, начинающих изучать симптомы заболеваний, и при чтении специальной медицинской литературы, когда человек «обнаруживает» у себя описываемые в книгах признаки болезней[1]. Предупреждению ятрогений способствуют, с одной стороны, тщательные разъяснительные (психотерапевтические) беседы, а с другой стороны, соблюдение максимальной осторожности в разговоре.

К деонтологическим аспектам ухода за больными можно отнести также и необходимость строгого сохранения врачебной тайны. Медицинским работникам подчас могут стать известны сведения о больном, носящие глубоко личный, интимный характер, которые они не имеют права разглашать. Это требование ни в коей мере не относится к тем ситуациям, когда в процессе наблюдения за больным выявляются обстоятельства, которые могут представлять опасность для других людей (сведения об инфекционных и венерических заболеваниях, отравлениях и т.д.). В таких случаях медицинские работники, напротив, обязаны незамедлительно сообщить полученные сведения в соответствующие организации.

В процессе ухода за больными в деятельности медицинских работников могут встречаться и различные ошибки, которые возникают в результате добросовестного заблуждения и являются чаще всего следствием недостаточного опыта или же бывают обусловлены нетипичным течением заболевания.

Ошибки в медицинской практике необходимо отличать от медицинских правонарушений, связанных не с добросовестным заблуждением, а с ненадлежащим (чаще всего халатным, небрежным) выполнением своих непосредственных обязанностей. Таким правонарушением может являться неправильное введение лекарственных препаратов, приводящее порой, особенно если введено сильнодействующее вещество, к трагическим последствиям. Возникновению подобных ситуаций способствуют небрежность, торопливость, посторонние разговоры во время работы. Серьезную ответственность несут медицинские работники за нарушения хранения и учета сильнодействующих, ядовитых и наркотических средств. К медицинским правонарушениям относятся также неоказание больному помощи без уважительных причин (лицом, обязанным ее оказывать по закону), получение взятки. В последние годы в группу медицинских правонарушений было включено также получение незаконного вознаграждения за выполнение работы в сфере медицинского обслуживания.

В зависимости от тяжести совершенных правонарушений медицинские работники могут подвергаться административным взысканиям (выговор, строгий выговор, перевод на менее оплачиваемую работу или на более низкую должность сроком до 3 мес) или же привлекаться к ответственности в соответствии с действующим законодательством.

Таким образом, уход за больными (помимо оказания помощи, выполнения тех или иных манипуляций) предполагает правовую регуляцию деятельности медицинских работников, четкую регламентацию их должностных обязанностей, соблюдение определенных этических норм и правил поведения.